Cerca de 15% dos AVCs são hemorrágicos — uma artéria se rompe dentro do cérebro (hemorragia intracerebral) ou ao redor dele (hemorragia subaracnóidea). São mais graves que os isquêmicos e a neurocirurgia tem papel em situações específicas: aliviar a pressão, drenar coágulos que comprimem, tratar a causa (aneurisma, malformação) e controlar a hidrocefalia.

Tipos e causas

  • Hemorragia intracerebral: sangue dentro do tecido cerebral; causa principal é a hipertensão (vasos profundos), seguida de angiopatia amiloide em idosos (vasos superficiais), malformações vasculares, anticoagulantes, tumores, drogas.
  • Hemorragia subaracnóidea: sangue no espaço ao redor do cérebro; causa principal é a ruptura de aneurisma.

Tratamento inicial (para todos)

UTI neurológica, controle rigoroso da pressão arterial, reversão de anticoagulantes, monitorização, prevenção de convulsões e complicações. A maioria das hemorragias intracerebrais é tratada clinicamente.

Quando a cirurgia é indicada — hemorragia intracerebral

  • Hematomas cerebelares acima de 3 cm ou com compressão do tronco e hidrocefalia: a cirurgia salva vidas.
  • Hematomas superficiais (lobares) grandes com piora neurológica: a evacuação pode beneficiar pacientes selecionados; os grandes ensaios (STICH) não mostraram benefício da cirurgia de rotina para todos, mas técnicas minimamente invasivas (aspiração por cateter com trombolítico, endoscopia) mostraram resultados promissores em estudos recentes, com um ensaio de 2024 indicando benefício da evacuação minimamente invasiva precoce em hematomas lobares.
  • Hidrocefalia por sangue nos ventrículos: drenagem ventricular externa.
  • Craniectomia descompressiva em edema com hipertensão intracraniana refratária, em casos selecionados.
  • Hematomas profundos pequenos ou em pacientes com lesão devastadora: tratamento clínico.

Quando a cirurgia é indicada — hemorragia subaracnóidea

  • Oclusão do aneurisma roto nas primeiras 24 a 72 horas (clipagem ou embolização) para evitar novo sangramento.
  • Drenagem de líquor para hidrocefalia.
  • Tratamento de vasoespasmo (angioplastia por cateter) nos dias seguintes.

Tratamento da causa

Malformações arteriovenosas e cavernomas que sangraram são tratados após a fase aguda; tumores que sangram exigem abordagem oncológica.

Prognóstico e reabilitação

Depende do volume, da localização, da idade e do estado inicial. A recuperação após hemorragia pode ser melhor que a esperada pelos primeiros dias, o que justifica cautela em decisões precoces de limitação de tratamento. Reabilitação intensiva desde o hospital.

Prevenção

Controle da hipertensão (o fator mais importante), uso criterioso de anticoagulantes com monitoramento, tratamento de aneurismas e malformações de risco, evitar álcool em excesso e drogas.

Quando procurar o especialista

Sinais de AVC (fraqueza súbita, alteração de fala, dor de cabeça explosiva, rebaixamento): 192 imediatamente. Após o AVC hemorrágico, o acompanhamento neurocirúrgico define o tratamento da causa e o manejo de hidrocefalia.

Perguntas frequentes

Todo AVC hemorrágico precisa operar? Não; a maioria das hemorragias intracerebrais é tratada clinicamente; a cirurgia é para situações específicas.

Cirurgia remove o sangue e a pessoa volta ao normal? Remove a compressão; a recuperação depende do dano já ocorrido e da reabilitação.

Posso voltar a tomar anticoagulante? Decisão individual, pesando risco de trombose e de novo sangramento.

Este conteúdo é educativo e não substitui a consulta médica. Cada caso deve ser avaliado individualmente.

Referências

  1. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9890):397-408. PMID: 23726393. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23726393/
  2. Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, et al. Trial of early minimally invasive removal of intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2024;390(14):1277-1289. PMID: 38598795. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38598795/
  3. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: AHA/ASA. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. PMID: 35579034. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35579034/